摘要: 目的：研究王铁良教授在治疗慢性肾小球肾炎症状以血尿为主的经验用方参麦止血汤的临床疗效。方法：选取王铁良教授运用参麦止血汤治疗慢性肾小球肾炎血尿病例60例，实验组和对照组各30例，对照组在基础治疗的基础上给予血尿安胶囊，实验组在对照组的基础上加中药汤剂参麦止血汤，2组疗程均为3个月。对比2组在24小时蛋白尿定量(g/24h)、尿红细胞计数(hpf)、肾功能指标[血清尿素氮(bun)、血肌酐(scr)、血清胱抑素c(cysc)]、中医症候积分、临床疗效及中医症候改善率的统计学差异。结果：治疗3个月药前药后24小时蛋白尿定量、尿红细胞计数、中医症候积分、临床疗效及中医症候改善率存在统计学上显著差异(p < 0.05)。结论：参麦止血汤治疗慢性肾小球肾炎气阴两虚，湿热下注型以血尿为重或伴蛋白尿、水肿时有明显的疗效。
abstract: objective: to investigate the clinical efficacy of professor wang tieliang’s experience formula, shenmai zhixue decoction, in treating chronic glomerulonephritis with hematuria as the main symptom. methods: sixty patients with chronic glomerulonephritis with hematuria treated by professor wang tieliang using shenmai zhixue decoction were selected and divided into an experimental group and a control group, with 30 patients in each group. the control group was given xueniaoan capsules on the basis of basic treatment, while the experimental group was given shenmai zhixue decoction in addition to the treatment received by the control group. both groups were treated for 3 months. the statistical differences in 24-hour urine protein quantitation (g/24h), urine red blood cell count (hpf), renal function indicators [blood urea nitrogen (bun), serum creatinine (scr), serum cystatin c (cysc)], tcm syndrome score, clinical efficacy, and tcm syndrome improvement rate were compared between the two groups. results: after 3 months of treatment, there were statistically significant differences (p < 0.05) in 24-hour urine protein quantitation, urine red blood cell count, tcm syndrome score, clinical efficacy, and tcm syndrome improvement rate between before and after treatment. conclusion: shenmai zhixue decoction shows significant efficacy in treating chronic glomerulonephritis with qi and yin deficiency, and damp-heat descending syndrome, especially when hematuria is the primary symptom or accompanied by proteinuria and edema.
1. 引言
慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis, cgn)，是以血尿、蛋白尿、水肿、高血压及缓慢进展的肾功能减退为特点的一组原发肾小球疾病，发病原因目前尚未明确，发病机制多与免疫介导的炎症反应有关[1]。cgn病例类型多样且迁延难愈，长期可导致终末期肾脏病[2]，国外研究显示血尿是慢性肾脏病患者肾功能降低的危险因素[3]，可促进iga肾病患者的急性肾损伤和随后的持续性肾损害[4]，因此，早期控制是关键，中药在此也有明显的优势。参麦止血汤是王铁良教授多年临床经验总结，治疗以气阴两虚为本，湿热下注为标的慢性肾小球肾炎中期，尤其是以血尿为重，病情反复日久不见好转的患者尤有佳效。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
选取2022年10月~2023年12月王铁良教授门诊治疗的cgn病例60例，实验组：男15例，女15例，年龄20~73岁，平均年龄(47.70 ± 14.83)岁；对照组：男14例，女16例，年龄22-72岁，平均年龄(48.10 ± 13.06)岁。2组患者的一般资料无统计学差异(p > 0.05)，具有可比性。
2.2. 诊断标准
2.2.1. 西医辩证标准
根据《慢性肾小球肾炎诊疗指南》中慢性肾小球肾炎的诊断标准予以判定[5]。
2.2.2. 中医辨证标准
根据《慢性肾小球肾炎的诊断、辨证分型及疗效评定(试行方案)》气阴两虚证的症状诊断标准：面色少华或面色晦暗，倦怠乏力，易感冒，腰膝酸软，手足心热，口干咽燥，午后潮热，下肢浮肿，舌红，少苔，脉细数或细涩[6]。
3. 纳入与排除标准
3.1. 纳入标准
(1) 符合西医诊断和中医辩证的标准；(2) 年龄在18~75岁。
3.2. 排除标准
(1) 肾功能进行性减退的慢性肾小球肾炎患者；(2) 继发性慢性肾小球肾炎患者，因其他疾病或遗传原因引起；(3) 对药物成分有过敏反应或不能服用药物的患者。
4. 治疗方法
4.1. 基础治疗
(1) 低盐、低脂肪、优质蛋白饮食，避免劳累和感染其他疾病。(2) 常规对症治疗，包括对患者的血脂、血糖、血压、尿酸及水电解质等的治疗。
4.2. 对照组
在基础治疗上予血尿安胶囊(国药准字z20026104)口服治疗，厂家均为云南雷允上理想药业有限公司，每次4粒(每粒0.35 g)，一日三次。
4.3. 实验组
在对照组的基础上加用参麦止血汤(党参30 g，麦冬20 g，生地黄15 g，山药20 g，山萸肉20 g，牡丹皮15 g，茯苓20 g，泽泻15 g，枸杞子20 g，女贞子20 g，墨旱莲30 g，杜仲炭20 g，半枝莲30 g，白花蛇舌草30 g，黄柏15 g，鱼腥草30 g，茜草30 g，生地榆15 g，槐花15 g，藕节15 g，侧柏炭20 g)加减，药物均取自黑龙江省中医医院中药房，药物来源一致。煎服法：加水浸泡30 min，水煎法每次40 min，煎煮2次，2次煎取500 ml，早晚分服250 ml。
4.4. 观察指标
(1) 24小时蛋白尿定量：排空晨尿后开始留取24小时尿液，留取至次日晨尿后混匀，采用全自动生化分析仪测定。(2) 尿沉渣红细胞计数：取患者早晨中段尿进行高倍视野计数。(3) 肾功能：患者清晨空腹时间大于8 h抽取静脉血化验分析。(4) 中医症候评分：根据患者中医辨证标准每项主要症状的无、轻、中、重分别计0、1、2及3分，总计24分。
4.5. 疗效标准
根据《中药新药临床研究指导原则》予以判定。显效：中医证候积分减少≥70%、24小时尿蛋白定量减少≥40%、尿沉渣红细胞计数检查减少≥40%且肾功能正常或基本正常；有效：30% ≤ 中医证候积分减少率 < 70%、24小时尿蛋白定量减少 < 40%、尿沉渣红细胞计数检查减少 < 40%且肾功能正常或有改善；无效：中医证候积分减少率 < 30%、24小时尿蛋白定量无减少或增加且尿沉渣红细胞计数检查无减少或增加；中医证候积分减少率 = (治疗前总积分 − 治疗后总积分)/治疗前总积分 × 100% [7]。
4.6. 统计学处理
采用spss 22.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以
表示，行t检验；计数资料以率(%)表示，行x2检验。p < 0.05差异有统计学意义。
5. 结果
5.1. 两组患者临床疗效比较
3个月后，实验组总有效率93.33%，明显高于对照组(70.00%)，统计学有差异(x2 = 29.697, p < 0.001)。见表1。
table 1. comparison of treatment efficacy [n (%)]
表1. 疗效比较[例(%)]
| 组别 |
例数 |
显效 |
有效 |
无效 |
总有效 |
| 实验组 |
30 |
24 (80.00) |
4 (13.33) |
2 (6.67) |
28 (93.33) |
| 对照组 |
30 |
3 (10.00) |
18 (60.00) |
9 (30.00) |
21 (70.00) |
5.2. 两组患者治疗前后中医症候评分比较
治疗前实验组和对照组中医症候评分无统计学差异(t = 0.37, p = 0.71)，治疗后实验组和对照组中医症候评分有统计学差异(t = −8.25, p < 0.001)，实验组对照组治疗前后存在统计学差异(p < 0.001)。见表2。
table 2. comparison of tcm symptom scores before and after treatment (n = 30,
)
表2. 治疗前后中医症候评分比较(n = 30,
)
| 组别 |
治疗前 |
治疗后 |
| 实验组 |
11.50 ± 3.63 |
1.27 ± 0.94δ* |
| 对照组 |
11.13 ± 3.95 |
7.40 ± 3.96δ |
注：与治疗前比较δp < 0.001；与对照组比较*p < 0.001。
5.3. 两组治疗前后尿红细胞计数、24 h尿蛋白定量比较
尿红细胞计数：治疗前实验组和对照组尿红细胞计数无统计学差异(t = 0.17, p = 0.87)，治疗后实验组和对照组尿红细胞计数有统计学差异(t = −3.59, p < 0.001)，实验组对照组治疗前后存在统计学差异(p < 0.001)；24 h尿蛋白定量：治疗前实验组和对照组24 h尿蛋白定量无统计学差异(t = 0.25, p = 0.81)，治疗后实验组和对照组尿红细胞计数有统计学差异(t = −4.69, p < 0.001)，实验组对照组治疗前后存在统计学差异(p < 0.001)。见表3。
5.4. 两组患者治疗前后肾功能比较
治疗前、治疗3个月后实验组与对照组scr、bun及cysc无统计学差异。见表4。
table 3. comparison of hematuria and proteinuria before and after treatment (n = 30,
)
表3. 治疗前后血尿、蛋白尿比较(n = 30,
)
| 组别 |
|
尿红细胞计数(个/hpf) |
24小时尿蛋白定量(g/24h) |
| 实验组 |
治疗前 |
47.18 ± 23.93 |
0.62 ± 0.28 |
| 治疗后 |
15.69 ± 14.14δ* |
0.21 ± 0.14δ* |
| 组对照 |
治疗前 |
46.08 ± 26.21 |
0.60 ± 0.25 |
| 治疗后 |
34.04 ± 24.18δ |
0.46 ± 0.25δ |
注：与治疗前比较δp < 0.001；与对照组比较*p < 0.001。
table 4. comparison of renal function before and after treatment(n=30，
)
表4. 治疗前后肾功能比较(n=30，
)
| 组别 |
|
scr (μmol/l) |
bun (mmol/l) |
cysc (mg/l) |
| 实验组 |
治疗前 |
74.10 ± 9.25 |
5.56 ± 0.90 |
0.74 ± 0.09 |
| 治疗后 |
74.83 ± 7.08 |
5.36 ± 0.82 |
0.70 ± 0.06 |
| 对照组 |
治疗前 |
76.49 ± 9.44 |
5.49 ± 0.68 |
0.74 ± 0.08 |
| 治疗后 |
76.45 ± 6.70 |
5.43 ± 0.61 |
0.68 ± 0.08 |
6. 讨论
血尿是cgn的主要表现之一，发病机制与基底膜受损，系膜细胞、系膜基质增生及肾小球囊内压增加等因素相关，对此西医并无特效治疗，以对症治疗为主：控制高血压，应用血小板解聚药，糖皮质激素和细胞毒物[8]。cgn中医无特定命名，根据症状又名“血尿”、“水肿”、“肾风”等，杨洪涛提出“治血四法”，以止血、化瘀、宁血、补虚来治疗肾性血尿[9]；叶任高认为cgn血尿以阴虚内热最为常见，久病可致气阴两虚，若劳倦过度，七情内伤，饮食失节，酒色房欲等，使脾气虚弱，运化失司，气血乏源，虚不摄血，遂尿血更为难愈[10]；何泽云认为外感、湿热、瘀血对cgn血尿的影响最大，在治疗上以益气养阴、补肾健脾为基础，兼顾清利湿热，根据临床辨证再佐以凉血止血、活血化瘀等法[11]；张琪认为本病初期,一般以肾阳虚为主，肾阴不足一般出现在中后期, 以腰膝酸软、尿黄、舌红、脉数等症状为主[12]。王铁良教授在治疗上主要分为下面几个证型：风邪外束，三焦不利；肺肾阴虚，湿毒内蕴；脾虚气滞，水湿内停；气阴两虚，湿热蕴蓄；脾肾阳虚，湿邪留恋[13]。患者久病累及肺、脾、肾而致肺脾气虚，气虚不能摄血，肺肾阴虚，阴虚火旺，灼伤血络，出现以血尿为主的症状，参麦止血汤中多数药入肺、脾、肾三经以达其效。党参可补中益气，和胃生津，麦冬养阴生津，二者互相作用共为君药，一补一润，一温一凉，益气养阴之效更著；生地黄、山药、山萸肉、泽泻、牡丹皮和茯苓组成六味地黄汤滋补肾阴共为臣药，保护肾脏，稳定肌酐、尿素氮和胱抑素c等肾功能指标，据现代药理学研究六味地黄汤有稳定或改善肾功能的作用[14]，生地黄可改善异常血液流变学降低血液粘稠度[15]；枸杞子、女贞子、墨旱莲和杜仲炭入肝肾二经，用以补益肝肾共为佐药，墨旱莲亦可以清热凉血止血；半枝莲、白花蛇舌草、黄柏和鱼腥草可清热解毒共为佐药，半枝莲和鱼腥草还有利尿消肿的作用，现代药理学研究可以增加肾动脉血流量[16]；茜草、生地榆、槐花、藕节、侧柏炭凉血止血为佐药，是临床上王教授常用的止血药配伍，茜草活血凉血止血，陈毅等研究认为茜草浸渍液具有促进血液凝固的作用，在治疗肾性血尿止血不留瘀尤有佳效[17]，石典花等研究表示侧柏叶炒炭后其止血作用活性增强，且寒凉之性减弱[18]。血尿安胶囊是由小蓟、白茅根、肾茶和黄柏四味药组成，起到清热利湿，凉血止血的作用，能够在减少血尿的同时进一步减少蛋白尿[19]。治疗前后统计学分析实验组(血尿安胶囊加参麦止血汤)临床疗效明显优于对照组(血尿安胶囊)，p < 0.05。
综上所述，王铁良教授的经验用方参麦止血汤在治疗慢性肾小球肾炎气阴两虚，湿热下注型以血尿为重的临床表现上有明显的疗效，能够有效的改善中医症候，降低血尿指标，稳定肾功能和蛋白尿。由于样本数量较少，该方仅作为临床经验的总结，希望今后可以深入研究，开展相关药理实验为cgn血尿患者带来更大的福音。
notes
*通讯作者。